Negatywny wynik testu COVID jeszcze nigdy nie był tak bezsensowny

Na początku maja 27-letnia Hayley Furmaniuk czuła się zmęczona i trochę zakatarzona, ale po tym, jak dwa dni z rzędu uzyskała wynik negatywny na koronawirusa, zjadła kolację w domu z przyjaciółmi. Następnego dnia rano jej objawy pogorszyły się. Wiedząc, że jej rodzice przyjeżdżają do niej na Dzień Matki, ponownie wykonała test – z bardzo wyraźnym wynikiem pozytywnym. Oznaczało to trzy niezbyt dobre rzeczy: Musiała odwołać spotkanie z rodzicami; prawdopodobnie naraziła swoich przyjaciół; test potrzebował trzech dni, aby zarejestrować to, co jej zaszczepiony organizm już odkrył.

Testy nie są i nigdy nie były doskonałe, ale mniej więcej od czasu powstania Omicronu problem opóźnionego pozytywnego nastawienia zyskał nieco na znaczeniu. W ostatnich miesiącach wiele osób odnotowało serię negatywnych wyników – trzy, cztery, a nawet pięć lub więcej dni z rzędu – na wczesnym etapie przebiegu objawów COVID. „Myślę, że stało się to bardziej powszechne” – mówi Amesh Adalja, lekarz specjalizujący się w chorobach zakaźnych z Centrum Bezpieczeństwa Zdrowotnego Johnsa Hopkinsa.

Przeczytaj: Testy COVID nie były do tego stworzone

Nikt jeszcze nie potrafi powiedzieć, jak częste są te wczesne przypadki negatywne, ani kto jest najbardziej narażony na ryzyko. Jeśli jednak SARS-CoV-2 zmienia zasady postępowania w przypadku wczesnych zakażeń, to „jest to naprawdę przerażające” – mówi Susan Butler-Wu, mikrobiolog kliniczny z USC’s Keck School of Medicine. „Nie możesz wykonać testu, który da wynik negatywny i będziesz wiedział, że go nie masz”. Mylące wyniki negatywne mogłyby przyspieszyć rozprzestrzenianie się wirusa; mogłyby opóźnić leczenie oparte na pozytywnym wyniku testu. Są one również sprzeczne z obowiązującym dogmatem COVID: Wykonaj test, gdy tylko poczujesz się chory. Na tym fundamencie zbudowaliśmy cały gmach testów i izolacji.

Eksperci nie są pewni, dlaczego dochodzi do opóźnionych wyników dodatnich; prawdopodobnie pewną rolę odgrywa odporność populacji, mutacje wirusów i zachowanie ludzi. Niezależnie od tego, wirus „z pewnością zachowuje się inaczej z punktu widzenia objawów” – mówi Emily Martin, epidemiolog chorób zakaźnych z Uniwersytetu Michigan. Warto zwrócić na to uwagę. Wystąpienie objawów zawsze było kwestią dwuetapową: Czy to COVID, czy nie? Jeśli SARS-CoV-2 zmienia swoje ruchy, my też musimy to zrobić – w przeciwnym razie ryzykujemy, że stracimy grunt pod nogami.

W tej chwili eksperci działają w próżni dowodów: „Nie znam nawet żadnych danych, które systematycznie by to oceniały” – mówi Yonatan Grad, który bada dynamikę wirusa SARS-CoV-2 w Harvard’s School of Public Health. Jednak kilka zjawisk może prawdopodobnie zakłócić przebieg badań.

Po pierwsze, hipoteza odporności – najpopularniejszy pomysł wysunięty przez ekspertów, z którymi rozmawiałem. Być może objawy poprzedzają uzyskanie pozytywnego wyniku testu nie tyle z powodu późnego pojawienia się wirusa, co raczej dlatego, że choroba pojawia się wcześnie, dzięki błyskawicznym reakcjom przygotowanych systemów odpornościowych. Czasami choroba jest bezpośrednim skutkiem działania wirusa. Ale katar, bóle mięśni i stawów, dreszcze, gorączka, zmęczenie – które są wspólne dla wielu infekcji układu oddechowego – mogą być również „oznakami aktywacji układu odpornościowego” – mówi Aubree Gordon, epidemiolog chorób zakaźnych z Uniwersytetu Michigan. Kiedy rozpoczęła się pandemia, zakażenia występowały wyłącznie u osób, które nigdy wcześniej nie zetknęły się z koronawirusem; choroba ujawniała się po kilku dniach, ponieważ wirus chrzęścił w organizmie.w szale, a układ odpornościowy z trudem nadrabia zaległości. Emily Landon, lekarz specjalizujący się w chorobach zakaźnych na Uniwersytecie w Chicago, mówi: „Jednak gdy ludzie są zaszczepieni, ich układ odpornościowy od razu zaczyna działać”. (Wpływ może mieć również wcześniejsza infekcja). Jeśli organizm szybko poradzi sobie z najeźdźcą, u niektórych osób wynik testu może nigdy nie być pozytywny, zwłaszcza w przypadku testów antygenowych. (Inne osoby mogą uzyskać wynik pozytywny kilka dni po wystąpieniu objawów, kiedy wirus na krótko zyskuje przewagę.

Jednak niektórzy eksperci, z którymi rozmawiałem, nie byli pewni, czy należy przypisywać całą zasługę układowi odpornościowemu. Niektóre osoby niezaszczepione również doświadczyły wczesnego negatywnego wyniku, a u wielu osób, które otrzymały szczepionki, wynik testu przed zachorowaniem nadal jest pozytywny.

Cechy SARS-CoV-2 również mogą odwrócić scenariusz chorobowy, co prowadzi nas do hipotezy wirusowej. Każdy członek kohorty Omicron to „po prostu inna bestia” – mówi Ryan McNamara, wirusolog z Massachusetts General Hospital. Ma trudności z przenikaniem w głąb dolnych dróg oddechowych i może nie gromadzić się w takim zagęszczeniu, jak Delta w nosie, co może zwiększać prawdopodobieństwo uzyskania wyników fałszywie ujemnych. W kilku badaniach stwierdzono również, że u niektórych osób Omicron może być wykrywany w jamie ustnej lub gardle przed nozdrzami.

W praktyce „naprawdę trudno jest rozdzielić, czy to wszystko jest właściwością wirusa, czy właściwością układu odpornościowego, czy też obu” – mówi Roby Bhattacharyya, lekarz chorób zakaźnych w Massachusetts General Hospital. Weźmy na przykład profil objawów Omicrona. Ten wariant choroby wydaje się częściej powodować kichanie i objawy przypominające ból głowy niż warianty wcześniejsze, natomiast rzadziej powoduje utratę smaku i węchu. Ponadto u osób zakażonych w ostatnich falach choroby objawy pojawiają się średnio trzy dni po kontakcie z wirusem, czyli znacznie szybciej niż w przypadku okresu inkubacji wynoszącego pięć lub sześć dni, który był normą w początkowym okresie pandemii. Ale te prawidłowości można przypisać albo osobliwościom klanu Omicron, albo temu, jak bardzo odporny jest przeciętny nosiciel Omicron.

Przeczytaj: Co by się stało, gdybyśmy następnej zimy testowali na jeszcze więcej wirusów?

Testy i nasilenie choroby wiążą się z „tak wieloma zmiennymi” – mówi Ali Ellebedy, immunolog z Uniwersytetu Waszyngtona w St. Louis – podobnymi do tych, jakie występują w przypadku reakcji na szczepionki – niektórzy odczuwają skutki uboczne, inni nie – lub w przypadku ekspozycji na wirusy. Niektórzy ludzie nigdy się nie zarażają, nawet po spędzeniu wielu dni z osobami zakaźnymi, podczas gdy inni wydają się wyjątkowo podatni. Stan zaszczepienia, wiek, genetyka, a nawet dawka wirusa mogą wpływać na to, czy, kiedy i w jaki sposób dana osoba poczuje się chora, a także na to, czy zakażenie zostanie zarejestrowane w teście.

Objawy i dokładność testów są również uzależnione od ludzkich uprzedzeń. Ludzie nie zawsze pamiętają, kiedy zaczęli odczuwać dolegliwości. A błąd użytkownika może utrudniać diagnostykę. „Czy ludzie naprawdę wykonują 15-sekundowe badanie każdego nozdrza i czy naprawdę szorują je za każdym razem?” mówi Landon. Nawet superczułe testy mogą w niektórych przypadkach nie wykryć wirusa. Znaczna część próbek pobranych od osób chorych w placówkach medycznych „daje wynik negatywny na wszystko” – powiedział Martin.

Możliwe są również koinfekcje: Osoby, które czują się źle i późno uzyskują wynik pozytywny, mogły najpierw zarazić się czymś innym, a dopiero później zachorować na COVID. „W tej chwili krąży od pięciu do ośmiu innych wirusów” – mówi Melissa Miller, specjalista ds.mikrobiolog z Uniwersytetu Karoliny Północnej w Chapel Hill. Jest to również sezon alergiczny w dużej części Stanów Zjednoczonych, a testy na koronawirusy mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie – choć jest mało prawdopodobne, aby zdarzało się to kilka dni z rzędu.

Bez większej ilości danych trudno jest określić, jak najlepiej reagować na wczesne wyniki negatywne. Aby uzyskać większą jasność, „prawdopodobnie potrzebny byłby eksperyment na ludziach”, w którym zaszczepieni i nieszczepieni ochotnicy byliby celowo zarażani wirusem SARS-CoV-2, a następnie wielokrotnie testowani i monitorowani pod kątem objawów w czasie, powiedział Gordon. Jednak na podstawie pojawiających się informacji można stwierdzić, że problem ten nie wydaje się rzadki. „Jesse Chen, zaszczepiona 27-latka z Nowego Jorku, powiedziała mi: „Myślę, że w ciągu ostatnich pięciu tygodni złapało wirusa może 20 znajomych; większość z nich, w tym sama Chen, doświadczyła opóźnionego pozytywnego wyniku.

Jeśli takie przypadki zdarzają się coraz częściej, to „nie można ufać negatywnym wynikom szybkiego testu na początku choroby” – powiedział mi Landon. I chociaż CDC i producenci testów od dawna twierdzą, że negatywne wyniki nie mogą wykluczyć infekcji SARS-CoV-2, nie jest jasne, jak te problemy z testami na wczesnym etapie choroby mają się do wytycznych diagnostycznych. Kimberly Modory, rzecznik firmy Abbott, która produkuje szeroko stosowany test BinaxNOW SARS-CoV-2, napisała w e-mailu, że „ludzie powinni nadal postępować zgodnie z naszymi instrukcjami dotyczącymi testów, czyli wykonać test dwukrotnie w ciągu 3 dni, w odstępie co najmniej 24 godzin (i nie więcej niż 48 godzin).” Inna popularna marka, iHealth, oferuje podobne instrukcje. (CDC oraz iHealth nie odpowiedziały na prośbę o komentarz).

Jednak wiele z tych protokołów zostało opracowanych, gdy znacznie mniej osób zostało zaszczepionych lub zakażonych, a Omicron i jego odgałęzienia nie były jeszcze dominujące. W związku z tym nie uwzględniły one niektórych niedawnych zakażeń. Na przykład Furmaniuk, dzięki dwóm testom iHealth, dała sobie zielone światło na kolację. Ellen Krakow, 58-latka z Long Island, która była potrójnie zaszczepiona, otrzymała pozytywny wynik antygenu dopiero po wykonaniu trzeciego testu BinaxNOW , w czwartym dniu objawów. (Wynik testu PCR, pobrany trzeciego dnia, okazał się pozytywny jako pierwszy).

Dopóki eksperci nie dowiedzą się więcej, kilku badaczy zaleca ostrożność w przeprowadzaniu testów. Jak powiedział mi Landon, wyniki pozytywne są nadal wiarygodne. Jednak osoby, u których wystąpiły objawy i które niedawno były narażone na zakażenie, mogą mieć powody, by sceptycznie podchodzić do wyników negatywnych. „Jeśli pojawiają się u Ciebie objawy, załóż, że jesteś zakażony” – powiedział mi Grad – czymś, nawet jeśli okaże się, że to nie jest SARS-CoV-2. „Ludzie zapominają, że we wszystkich zaleceniach jest zapisane, że gdy tylko wystąpią objawy, należy zachowywać się inaczej” – powiedział mi Martin. „Negatywny wynik testu nie powinien być przepustką do wyjścia z domu”.

Landon wyraził również obawy dotyczące implikacji wczesnych wyników negatywnych dla czasu trwania izolacji. W styczniu CDC skróciło zalecany czas izolacji COVID o połowę, stwierdzając, że ludzie mogą przestać się izolować już po pięciu dniach, licząc od momentu wystąpienia objawów, pod warunkiem, że będą maskować się przez pięć kolejnych dni. Agencja uzasadniła swoją decyzję, zauważając, że większość ludzi nie jest już zakaźna do tego momentu – ale posłużyła się danymi, które prawie w całości pochodzą sprzed fali zachorowań na Omicron.

Przeczytaj: Amerykańskie przepisy COVID to pożar śmietnika

W oparciu o dowody, które pojawiły się od tego czasu, „pięć dni to śmieszny optymizm” – powiedział Landon, który niedawno przeprowadził badanie pokazujące, że duża część osób nadal ma pozytywny wynik testu. po piątym dniu izolacji, co zwiększa prawdopodobieństwo, że nadal rozsiewają wirusa w dużych ilościach. Rebecca Ennen, zaszczepiona 39-latka z Waszyngtonu, otrzymała swój pierwszy pozytywny wynik dopiero w szóstym dniu choroby, kiedy jej objawy już ustępowały. „To było po prostu dziwaczne” – powiedziała mi. „Czułam się już lepiej”. Ennen kontynuowała więc klauzurowanie przez kolejne pięć dni, aż w końcu jej test znów był negatywny. Inni, w tym Gordon i Furmaniuk, również czekali z testami na odosobnienie; Bhattacharyya „też by tak zrobił, gdybym był na jego miejscu”.

Jednak taki sposób myślenia wydaje się trudny do utrzymania, zwłaszcza w przypadku osób, które są często narażone na kontakt z drobnoustrojami układu oddechowego, w tym rodziców małych dzieci, osób z silnymi alergiami lub osób, które nie mają wystarczającej ilości szybkich testów. Izolacja nadal odciąga ludzi od pracy (i dochodów), szkoły i rodziny. Jest to również trudne emocjonalnie. Krakow, z Long Island, uzyskała negatywny wynik testu dopiero po 14 dniach choroby. „Izolowałam się przez ponad dwa tygodnie” – powiedziała mi.

Wszystko to oznacza, że nasze wytyczne i sposób postrzegania wirusa mogą wkrótce ulec zmianie – najprawdopodobniej nie po raz ostatni. Butler-Wu, mikrobiolog kliniczny z USC, doradziła niedawno przyjaciółce, która otrzymała ponad pół tuzina negatywnych wyników testów – antygenowych i PCR – że jej choroba układu oddechowego prawdopodobnie nie była wywołana wirusem COVID. Przyjaciółka udała się do Butler-Wu, a wkrótce potem jej wynik okazał się pozytywny. „To mną naprawdę wstrząsnęło” – powiedziała mi Butler-Wu. „To było sprzeczne z tym wszystkim, co wiedziałam wcześniej”. Przypomniało mi to, że pandemia wciąż jest pełna zwrotów akcji. „Robię to zawodowo” – powiedziała – „a mimo to podjęłam złą decyzję”.