Czego brakuje w liczbach hospitalizacji COVID

Od kilku tygodni, gdy liczba zachorowań na COVID-19 w północno-wschodniej i środkowej części Atlantyku wzrasta, publicyści i przywódcy polityczni powtarzają rzekomo uspokajające słowa: Przypadki mogą rosnąć, ale hospitalizacje jeszcze nie. W niektórych miejscach jest to prawda. Kilku pracowników służby zdrowia w całym kraju powiedziało mi, że ich liczba przypadków jest najniższa od lata ubiegłego roku. Niektórzy z nich w ogóle nie muszą leczyć pacjentów z COVID. Inni widzą tylko lekko chorych ludzi, którzy potrzebują jedynie płynów dożylnych. „Nie sądzę, aby istniał ogromny niepokój związany z tym, co przyniesie następny miesiąc” – powiedziała mi Debra Poutsiaka, specjalista chorób zakaźnych z Centrum Medycznego Tufts. „Mogę się mylić. Mam nadzieję, że nie”.

Administracja Bidena podziela te nadzieje: Po tym, jak najwyraźniej zrezygnowała z powstrzymania koronawirusa, liczy na to, że szczepionki i leczenie oddzielą infekcję od ciężkiej choroby na tyle, aby zapobiec ponownemu zalaniu systemu opieki zdrowotnej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi CDC Amerykanie mogą zachowywać się tak, jakby COVID nie był kryzysem – dopóki liczba hospitalizacji nie osiągnie wystarczająco wysokiego progu.

Kraj wciąż może zmierzać do tego punktu. Liczba hospitalizacji wzrasta w 43 stanach, zwłaszcza w północno-wschodniej części kraju. W Vermont liczba nowych przyjęć do szpitali już osiągnęła poziom szczytowy z czasów niedawnej fali zachorowań na Omicron. Na początku tego miesiąca „trzech różnych lekarzy z izby przyjęć stwierdziło, że jest to zdecydowanie najgorszy okres w historii COVID” – powiedział mi Tim Plante, internista z Uniwersytetu Vermont. „Są zdumieni, że to się znowu dzieje”. Tymczasem mieszkańcom większości Nowego Jorku zaleca się obecnie, aby ponownie maskowali się w domach, po tym jak rosnąca liczba hospitalizacji spowodowała wprowadzenie przez CDC „wysokiego” poziomu alarmowego.

Jednak nawet w spokojniejszych miejscach strategia Bidena pomija zasadniczą prawdę: system opieki zdrowotnej nadal znajduje się w stanie kryzysu. Doświadczenia ostatnich dwóch lat sprawiły, że system – i jego pracownicy – znalazł się w stanie chronicznego, skumulowanego przeciążenia, które nie ustępuje w pełni w chwilach wytchnienia między falami COVID.

O niektórych z tych problemów pisałem już wcześniej: Nawet w spokojniejszych okresach pracownicy służby zdrowia starają się nadrobić zaległości w pracy, które nie zostały nadrobione w czasie fali COVID, lub też pacjenci, którzy odkładali problemy zdrowotne na później, a teraz są znacznie bardziej chorzy. Pacjenci ci są bardziej antagonistyczni, często dochodzi do napaści słownych i fizycznych. Pracownicy służby zdrowia nadal mogą zarazić się wirusem COVID, co uniemożliwia im pracę, a fala zachorowań w innych częściach świata powoduje problemy z łańcuchem dostaw, które uniemożliwiają sprawne funkcjonowanie szpitali. Wszystko to, w połączeniu z dwoma latami niszczycielskiej fali zachorowań na COVID, oznacza, że pracownicy służby zdrowia są tak wyczerpani i wypaleni, że słowa te stały się eufemizmami. Próbując opisać stan psychiczny swoich kolegów, Plante przywołał postać Matki Migrantki –słynne zdjęcie dziennikarki Dorothei Lange, na którym niewyobrażalne trudności zostały ujęte w jednym, przejmującym wyrazie twarzy. „To spojrzenie w jej oczach jest tym, co widzę u ludzi, którzy byli na pierwszej linii frontu” – powiedział mi Plante.

Z pracy odeszło tylu pracowników służby zdrowia – w szczególności pielęgniarek – że nawet jeśli szpitale nie są zalane, pozostali pracownicy muszą opiekować się nieracjonalną liczbą pacjentów w dłuższych godzinach i na większej liczbie zmian. W sondażu przeprowadzonym w styczniu tego roku przez American Nurses Foundation wśród prawie 12 000 pielęgniarek, 89 procent stwierdziło, że ich praca jest zbyt ciężka, by mogły ją wykonywać.ce brakowało pracowników, a połowa stwierdziła, że problem ten jest poważny. Co gorsza, prawie jedna czwarta stwierdziła, że planuje odejść z pracy w ciągu najbliższych sześciu miesięcy, a kolejne 30 procent stwierdziło, że może to zrobić. Nawet jeśli tylko niewielka część z nich zrealizuje swoje zamiary, ich odejście spowoduje zwiększenie presji na pracowników, którzy już i tak mają zbyt wiele na głowie. „Wyczuwalna jest obawa, że to nie może być nasza nowa norma” – powiedziała mi Beth Wathen, prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Opieki Krytycznej.

Problemy są na tyle poważne i liczne, że „gdyby ta chwila miała miejsce bez horroru chwil, które ją poprzedziły, bylibyśmy zszokowani” – powiedział mi Lindsay Ryan, lekarz z UC San Francisco. „Klęska ostatnich lat znieczuliła nas na klęskę obecnej chwili”.

Obecna amerykańska strategia walki z pandemią opiera się na założeniu, że ludzie mogą odejść od COVID, ufając, że system opieki zdrowotnej będzie gotowy do przetrwania. To założenie jest jednak fikcją. Znaczna część systemu jest nadal nadmiernie obciążona, nawet w chwilach pozornego odprężenia. A wytyczne CDC dla społeczności lokalnych są tak skonstruowane, że zanim zostaną podjęte działania zapobiegawcze, wysoki poziom zachorowań i zgonów będzie już utrzymywał się w najbliższej przyszłości. Dla wielu pracowników służby zdrowia ich zdrowie psychiczne, a nawet zaangażowanie w medycynę, balansuje na krawędzi; każdy kolejny wzrost zachorowań spowoduje, że więcej z nich znajdzie się na krawędzi. „Czuję się, jakbym trzymała się na włosku” – powiedziała mi Marina Del Rios, lekarz medycyny ratunkowej z Uniwersytetu Iowa. „Za każdym razem, gdy słyszę, że pojawia się nowy podwariant, myślę sobie: Dobra, zaczynamy.„

Podczas fali zachorowań na Omicron, Kelley Cabrera, pielęgniarka z Nowego Jorku, obserwowała śmierć trzech pacjentów podczas jednej zmiany. Kiedy zapinałam kolejnego w worku na zwłoki, „coś we mnie pękło”, powiedziała mi. „Powiedziałam mojej przyjaciółce: 'Nie mogę już więcej pracować na takiej zmianie’. Nie mogła spać, a kiedy już zasnęła, miała koszmary związane z pracą. Po ustąpieniu fali zwolniła się z pracy i obecnie pracuje na kontraktach krótkoterminowych. „Kiedy przeżywamy traumę, nasz mózg ma niesamowitą zdolność do przejścia w tryb przetrwania” – powiedziała mi Mona Masood, psychiatra, która założyła linię wsparcia dla lekarzy. „Dopiero potem, gdy się z tego wyzwolimy, pojawia się żal, smutek, niepokój i lęk”. W tych chwilach spokoju wielu pracowników służby zdrowia decyduje, że ma już dość.

Wynikające z tego braki kadrowe są szczególnie dotkliwe na obszarach wiejskich. Kelly McGrath, dyrektor ds. medycznych w Idaho, powiedział mi, że dwa szpitale, w których pracuje, stracą do końca lata ośmiu z 20 lekarzy – i mimo usilnych starań nie udało mu się żadnego z nich zastąpić. Tymczasem w jednym ze szpitali normalnie pracuje 13 zarejestrowanych pielęgniarek, a od początku pandemii zmieniło się ich 21. A szpitale nadal muszą opiekować się około 28 000 osób na obszarze wielkości Massachusetts. „Zatrudnienie zawsze było wyzwaniem w wiejskiej służbie zdrowia, ale my przeszliśmy od wyzwania do kryzysu” – powiedział mi McGrath. „Nigdy nie widziałem czegoś takiego”.

Sam program COVID jeszcze bardziej uszczupla zasoby siły roboczej, ponieważ co jakiś czas wywozi kolejne fale pracowników służby zdrowia. Pracownicy ci, którzy zostali zaszczepieni, przeważnie mają łagodne lub umiarkowane objawy, ale mimo to muszą trzymać się z dala od pacjentów wymagających opieki medycznej. (Łagodne infekcje mogą s

naraża ich również na ryzyko długiej choroby COVID). Oznacza to, że COVID może nadal uderzać w system opieki zdrowotnej nawet bez wysyłania do szpitala choćby jednej osoby. „Decyzja o zniesieniu wszystkich ograniczeń oznacza, że każdy, kto mieszka w społeczności, będzie bardziej narażony na zachorowanie na COVID – w tym pracownicy zajmujący się pacjentami” – powiedziała mi Kathleen McFadden, główny rezydent w Massachusetts General Hospital. Właśnie wróciła do zdrowia po ataku choroby COVID, podczas którego zestresowani koledzy musieli ją zastąpić.

Scott Olson / GettyNawet

jeśli można zastąpić brakujących ludzi, nie można zastąpić brakującej wiedzy. Pandemia zmusiła wielu doświadczonych pracowników służby zdrowia do przejścia na wcześniejszą emeryturę, obniżając średni poziom doświadczenia w amerykańskich szpitalach. „Nie sądzę, aby opinia publiczna zdawała sobie sprawę, jak wielka jest utrata tej pokoleniowej wiedzy” – powiedziała mi Cabrera. W swojej obecnej pracy przeszła zaledwie czterodniowe szkolenie, które określiła jako „szokująco krótkie”, z niektórymi osobami, które pracowały na ostrym dyżurze krócej niż rok. Kiedy niedoświadczeni rekruci są szkoleni przez niedoświadczony personel, deficyt wiedzy pogłębia się, i to nie tylko w zakresie procedur medycznych. System utracił również niezbędną wiedzę społeczną – jak zakwestionować niewłaściwą decyzję lub rozpoznać, że jest się nie na swoim miejscu – która stanowi zabezpieczenie przed błędami medycznymi. A ponieważ istniejące zespoły są obecnie rozrywane przez rezygnacje, wielu pracowników służby zdrowia nie zna już ludzi, którzy stoją po ich stronie, ani im nie ufa. „W branży, w której komunikacja musi być precyzyjna i skuteczna, jest to sposób na stworzenie niebezpiecznych warunków” – powiedziała mi Lisa Zegan, specjalista ds. bezpieczeństwa pacjentów z Maryland.

Pracownicy opieki zdrowotnej, którzy pozostali na swoich stanowiskach pracy, borykają się z kilkoma długoterminowymi problemami, które pandemia jeszcze bardziej zaostrzyła. Szpitale nadal są uzależnione od gospodarki opartej na zasadzie „dokładnie na czas” oraz od kruchych międzynarodowych łańcuchów dostaw, które w erze COVID regularnie pękają. Blokada w Szanghaju spowodowała globalny niedobór płynów kontrastowych, które są stosowane w obrazowaniu medycznym, np. w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym; szpitale odkładają badania i operacje, które od nich zależą. „Cały czas dostajemy wiadomości e-mail o niedoborach, których nigdy wcześniej nie otrzymywałam” – powiedziała mi Lindsay Ryan. Kilka godzin przed naszą rozmową otrzymała wiadomość e-mail z ostrzeżeniem o poważnym niedoborze skoncentrowanej soli fizjologicznej, czyli soli super, którą stosuje się w leczeniu poważnych zaburzeń elektrolitowych. „Kiedy tego potrzebujesz, potrzebujesz tego

” – powiedziała Ryan.

Te wszystkie problemy z personelem i zaopatrzeniem pojawiają się w czasie, gdy „przepustowość naszych szpitali jest bardzo duża z powodu nadrabiania zaległości w opiece nad pacjentami i innych potrzeb” – powiedział mi Nathan Chomilo, pediatra i lider w dziedzinie opieki zdrowotnej z Minnesoty. A teraz, w niektórych miejscach, grypa i inne wirusy oddechowe, które zostały prawie całkowicie stłumione przez powszechne maskowanie, powracają do gry. Ludzie, którzy zostali zakażeni wirusem COVID podczas poprzednich fal zachorowań, wracają z niewydolnością serca, cukrzycą, problemami z oddychaniem i utrzymującymi się objawami długiej choroby COVID.

Co absurdalne, często trudno jest wypisać

ludzi ze szpitala – powiedziała mi Sara Wolfson, geriatra z Nebraska Medicine. Wielu starszych pacjentów po ustabilizowaniu stanu zdrowia nadal potrzebuje opieki, ale trudno jest aby ich wypisać, ponieważ ośrodki opieki długoterminowej i agencje opieki domowej również mają bardzo mało personelu i nie są w stanie przyjmować nowych pacjentów. Niektóre osoby objęte opieką Wolfsona pozostawały w szpitalu od 40 do 45 dni dłużej, niż było to konieczne. Takie zatory zabierają łóżka, które są potrzebne do przeprowadzania operacji planowych, co jest niekorzystne dla wyników finansowych szpitala. Tego rodzaju deficyty będą się pogłębiać w miarę wyczerpywania się środków z programu COVID. „Niektórzy ludzie mogą postrzegać te fundusze jako pomoc dla szpitali, ale te pieniądze były kluczowe dla utrzymania naszego personelu, kiedy ponosiliśmy duże straty” – powiedział mi McGrath.

Pracownicy służby zdrowia nadal zapewniają najlepszą opiekę, jaką mogą zapewnić. Jednak możliwości ich najlepszej pracy zostały poważnie ograniczone przez system medyczny, który został rozciągnięty na długo przed przybyciem COVID i od tego czasu jest osłabiany z każdą kolejną falą zachorowań. Wyczerpanie potęguje uraz moralny – cierpienie, które wynika z tego, że wiedzą, jak wygląda dobra opieka, a nie są w stanie jej zapewnić. A kiedy coś pójdzie nie tak, „szpital nie przychodzi, żeby przepraszać pacjentów” – powiedział Cabrera. „My przepraszamy. To my ponosimy ciężar wszystkiego”. W tym samym czasie, w którym walczą o zapewnienie opieki, muszą też radzić sobie na przykład z ludźmi, których denerwuje to, że szpitale nadal egzekwują zasady odwiedzin, aby chronić wrażliwych pacjentów. „Mamy do czynienia z bardzo zdenerwowanymi ludźmi: Nie rozumiem, pandemia się skończyła, nie muszę nosić maseczki” – powiedział mi Wolfson. „To prowadzi do wyczerpania. Męczy cię tłumaczenie”.

Każde nowe wyzwanie nakłada się na skumulowany fundament dwóch traumatycznych lat. Za każdym razem, gdy McFadden przechodzi obok konkretnego pokoju w swoim szpitalu, wraca myślami do wiosny 2021 roku. Pamięta pacjentkę, która powiedziała „Bardzo, bardzo się boję, Kathleen”, zanim wystąpiły wszystkie możliwe powikłania COVID i zapadła w śpiączkę, z której do tej pory się nie obudziła. Wydaje się, że te słowa wciąż odbijają się echem od ścian w miejscu pracy McFaddena. „To jedna z 50 historii, które mogłabym opowiedzieć” – mówi. „Przechodzę obok tych pokoi i na nowo przeżywam te wspomnienia. Reszta świata poszła do przodu, ale ty nie możesz tak po prostu przejść do porządku dziennego nad tym, że twój zawód zamienia się w traumę”.

Problemy te nie są oczywiste, gdy patrzy się na wykresy zajętości łóżek czy krzywe hospitalizacji. Cały system opieki zdrowotnej w rzeczywistości stał się chorobą przewlekłą. Jej osłabiające objawy utrzymują się długo po początkowym ostrym zachorowaniu i dotykają każdej części ciała. A ponieważ są one niewidoczne dla otoczenia, łatwo je zlekceważyć. Nie uwzględnia się ich w kalkulacjach, które mają uchronić kraj przed kolejnym, niemożliwym do opanowania atakiem COVID.

Pracownicy służby zdrowia czują się czasem tak, jakby żyli w innym świecie niż ich otoczenie. Przez cały czas trwania pandemii zmagali się z przepaścią między horrorem, jaki widzieli w swoich miejscach pracy, a swobodnym podejściem, jakie obserwowali na zewnątrz. Dla wielu z nich ten dysonans poznawczy jest większy niż kiedykolwiek. Nieustające fale zamknęły ich w dwuletnim dystopijnym marazmie, z którego wychodzą, aby przekonać się, że ich dawne życie jest nie do poznania. Wiele osób dzwoniących na linię pomocy lekarskiej Mony Masood mówiło o utraconych przyjaźniach i zbliżających się rozwodach. „Trzymaliśmy się tego muru, a to dało wszystkim szansę na przetrwanie” – mówi M

powiedział Masood. Ale to doprowadziło do powstania przepaści między pracownikami służby zdrowia a resztą społeczeństwa – wzór, który Masood słyszy również wśród weteranów powracających z wojny. „Czuję się odsunięta od moich pozaszpitalnych przyjaźni” – powiedziała mi Marina Del Rios.

Alejandra Villa Loarca / Newsday RM / GettyNiektórzy

pracownicy służby zdrowia zwrócili się ku sobie nawzajem, znajdując pocieszenie w koleżeństwie, które wynika ze wspólnego stawiania czoła traumie. „Ci, którzy pozostali, czują się jak w grupie braci i sióstr” – powiedział McGrath. Inni podwajają idealistyczne poczucie misji, które po raz pierwszy przyciągnęło ich do medycyny. McFadden czuje się mniej wypalona w dni, kiedy spędza więcej

czasu przy łóżkach pacjentów, zamiast wpatrywać się w elektroniczną dokumentację medyczną. „Sprawianie, by inni ludzie czuli się ludźmi w szpitalu, przypomina mi o tym, że człowieczeństwo wciąż jest głęboko we mnie” – napisała niedawno na Twitterze.

Jednak dla trzeciej grupy jedynym wyjściem jest wycofanie się – odejście z pracy, przejście do mniej stresujących zadań lub praca tymczasowa. „Tak wiele potrzeb innych ludzi przedkładałam nad własne, a to jest to, co pielęgniarki mają w zwyczaju robić” – powiedziała mi Cabrera. W końcu jednak „uświadomiłam sobie: Nie muszę być taka nieszczęśliwa”. Co niepokojące, do tej grupy zalicza się znaczna część przyszłego pokolenia pracowników służby zdrowia. W niedawnym badaniu American Nurses Foundation pielęgniarki poniżej 35. roku życia dwukrotnie częściej zgłaszały wypalenie zawodowe niż te powyżej 55. roku życia i częściej planowały odejście z pracy.

Wiele szpitali stoi obecnie w obliczu sytuacji nie do pozazdroszczenia. Bez szans na poprawę sytuacji po ostatnich dwóch latach, więcej osób będzie odchodzić, a kryzys kadrowy będzie się pogłębiać. Jednak dla wielu osób powrót do zdrowia oznacza wykonywanie mniejszej ilości pracy – w czasie, gdy instytucje potrzebują pracowników do wykonywania większej ilości zadań. „Dla pracowników służby zdrowia to nie jest nasz problem, to problem systemu” – powiedział mi Masood. „Mówiąc o wypaleniu

zawodowym, obwinia się ludzi za to, że odczuwają bardzo normalne skutki znalezienia się w sytuacji, która pozbawia nas energii i człowieczeństwa. Kiedy dom się pali, nie mówimy, że się wypalił. Mówimy, że spłonął, a potem szukamy źródła”. Jennifer Sullivan, lekarka specjalizująca się w medycynie ratunkowej, która kieruje operacjami strategicznymi w systemie Atrium Health na południu USA, powiedziała mi, że zbyt długo Stany Zjednoczone polegały na „indywidualnym zapale” swoich pracowników służby zdrowia. Obecnie wyzwaniem jest stworzenie systemu opieki zdrowotnej, który będzie równie odporny, jak ludzie w nim pracujący.